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O objetivo principal do tratamento das bronquiectasias é melhorar a limpeza mucociliar (retirada de secreções de dentro do pulmão). Desta forma, independentemente da gravidade, todos pacientes devem realizar rotineiramente fisioterapia respiratória e medidas para ajudar a retirar o acúmulo de secreções dentro dos pulmões. As técnicas podem ser convencionais, através da aplicação movimentos vibratórios no tórax do paciente, como drenagem postural e tapotagem; ou não convencionais, que se baseia na diferença de fluxo ou volume das vias aéreas, como o oscilador oral de alta frequência e pressão expiratória positiva (4,6).
Como complementar à fisioterapia respiratória, a inalação com soluções hipertônicas (manitol ou salina hipertônica) melhora a deputação da secreção e está associada a redução da taxa de exacerbação, melhora na qualidade de vida e melhora da função pulmonar. Em nosso meio, o cloreto de sódio a 7% na dose de 4mL de 12 em 12 horas é a formulação mais usada (4,6,7).
Como tratamento medicamentoso, não há evidência que comprovem o benefício do uso de broncodilatadores para pacientes com bronquiectasias. A recomendação é realizar um teste terapêutico e manter o tratamento se houver melhora de sintomas ou função pulmonar. Podem também ser utilizados antes da inalação com solução hipertônica. Assim como os broncodilatadores, não há evidências suficientes para uso regular de corticoide inalatórios, exceto em pacientes com manifestações clínicas compatíveis com asma em associação (4,6,7).
Os macrolídeos podem ser usados no tratamento de pacientes bronquiectásicos devido a sua ação anti-inflamatória e imunomoduladora, com benefícios na redução do número de exacerbações e melhora na qualidade de vida. O medicamento desta classe mais comumente usado é a azitromicina na dose de 250-500mg, via oral, 3 vezes por semana. Importante ressaltar que apesar desse medicamento ser um antibiótico quando prescrito diariamente, o seu uso em pacientes com bronquiectasias consiste na metade da dose antibiótica recomendada a fim de obtermos suas propriedades anti-inflamatória e imunomoduladora. Alguns efeitos colaterais podem ocorrer com o uso crônico desse medicamento e seu médico deve estar atento para o acompanhamento com ECG e cultura de escarro de vigilância (4,6,7).
Antibióticos inalatórios, muito utilizados no tratamento de paciente com fibrose cística, têm sua eficácia ainda controversa na bronquiectasia não- fibrose cística. Apesar de dados conflitantes na literatura, existe recomendação do seu uso para erradicação de infecção por Pseudomonas aeruginosa (Pa), infecção crônica por Pa ou outros microorganismos patogênicos e pacientes com exacerbações frequentes e morbidade significativa (4,6,7,8).
A ventilação não invasiva com pressão positiva pode ser usada como terapia adjuvante à fisioterapia convencional para retirada de secreções pulmonares. Além disso, casos avançados com insuficiência respiratória cônica tem indicação de uso de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão (BiPAP) sobretudo no período noturno. Pacientes com hipoxemia crônica (PaO2 < 55mmHg ou SatO2 < 88%) possuem indicação de oxigenioterapia domiciliar contínua (4,6,7).
A cirurgia de ressecção pulmonar em pacientes bronquiectásicos está indicada em casos de doença localizada, ressaltando que causas genéticas devem sempre ser excluídas com intuito de evitar risco de recorrência após a cirurgia. Pacientes com episódios graves de tosse com sangue (hemoptise) e exacerbadores frequentes associado a baixa qualidade de vida também podem ser candidatos a ressecção pulmonar de áreas mais acometidas (4,6,7). Entretanto, essa decisão deve sempre ser tomada em conjunto com uma equipe especializada incluindo o paciente, pneumologista e cirurgião torácico.
O transplante pulmonar está indicado nos pacientes com doença avançada e risco alto de mortalidade em curto espaço de tempo. Os critérios de encaminhamento do paciente para avaliação de transplante pulmonar incluem função pulmonar reduzida (VEF1 < 30%), perda funcional acelerada associada a exacerbações pulmonares graves, episódios recorrentes de pneumotórax e hemoptise, retenção de gás carbônico e hipertensão pulmonar. Nos pacientes com bronquiectasias, o transplante pulmonar sempre deve ser bilateral (4,6,7).
Vale-se ressaltar que todo paciente com bronquiectasias deve ser vacinado para influenza anualmente e pneumococo como medidas preventivas e estimulado à realização de atividade física regular. O suporte nutricional também deve ser valorizado visto que extremos de peso podem influenciar negativamente tanto na imunidade como função pulmonar destes pacientes. Por fim, recomenda-se um programa de educação ao paciente sobre a doença. É fundamental que o portador de bronquiectasia esteja consciente da importância e indicação dos tratamentos instituídos e saiba identificar e manejar as exacerbações pulmonares infecciosas, garantindo assim um menor impacto negativo sobre sua qualidade de vida e progressão da doença (4,6,7).
Em casos de exacerbação pulmonar infecciosa, os pacientes devem ser tratados precocemente, preferencialmente com antibioticoterapia guiada pela cultura de escarro de vigilância. Casos em que a cultura não esteja disponível, recomenda-se cobertura para Pseudomonas aeruginosa (Pa), sendo recomendado o uso de quinolona por via oral em exacerbações não graves (como levofloxacino, moxifloxacino) . Em situações mais graves que exijam antibioticoterapia endovenosa, mantém-se a recomendação da escolha do antibiótico de acordo com a colonização prévia do paciente. Nos casos de colonização por Pa, sugere-se o uso de terapia dupla anti-Pseudomonas com associação de um beta-lactâmico anti-Pseudomonas associado a um aminoglicosídeo ou quinolona (4,6,7).
REFERÊNCIAS
- Quint JK, Millett ERC, Joshi M, Navaratnam V, Thomas SL, Hurst JR, Smeeth L, Brown JS. Changes in the incidence, prevalence and mortality of bronchiectasis in the UK from 2004-2013: a population based cohort study. Eur Respir J. 2016 Jan; 47(1): 186–193.
- Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. Guideline for non-CF bronchiectasis of British Thoracic Society. Thorax. 2010 Jul; 65(1): i1-i58.
- Silva CI, Marchiori E, Souza Junior AS, L. Müller NL. Consenso brasileiro ilustrado sobre a terminologia dos descritores e padrões fundamentais da TC de tórax. J Bras Pneumol. 2010;36(1):99-123.
- Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017 9;50(3).
Martínez-García MÁ, Máiz L, Olveira C, Girón RM, de la Rosa D, Blanco M, Cantón R, Vendrell M, Polverino E, de Gracia J, Prados C. Spanish Guidelines on the Evaluation and Diagnosis of Bronchiectasis in Adults. Arch Bronconeumol. 2018 Feb;54(2):79-87
Dr Rodrigo Athanazio CRM 12265 – Médico Assistente – Disciplina de Pneumologia
Grupo de Doenças Obstrutivas (Asma, DPOC, Bronquiectasia e Fibrose Cística)
Instituto do Coração – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Diretor de Publicação da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia
Editor-chefe do Pneumologia Paulista
Dra Samia Rached CRM 116126
